新京报讯（记者 张静姝 通讯员 秦运瑞 赵菁菁）刘女士被确诊为“代谢综合征”并做了胃切除了手术，代谢在凭证瘦弱保险条约向保险公司恳求理赔时，综合征保险公司却以该手术系减肥手术为由谢绝抵偿，胃手于是术保司刘女士将保险公司诉至法院。日前，拥护北京市通州区国夷易近法院闭庭审理此案，赔付认定刘女士的代谢诊疗名目属于保险承保规模，保险公司理当抵偿刘女士理赔款6810元。综合征
刘女士地址的胃手公司为其置办了一份员工福利商业保险，参保妄想搜罗：员工自己因疾病除了社保纪律自费部份之外的术保司公平住院用度100%报销，保额5万元；住院津贴逐日100元，拥护可赔天数180天。赔付去年9月5日，代谢刘女士以“3年前体重飞快削减，综合征泛起清晰性消瘦”为主诉返回某医院就医，胃手被诊断为“代谢综合征、反流性食管炎、就寝呼吸停息综合征、慢性浅表性胃炎”，该院为刘女士行袖状胃切除了手术后，刘女士于9月9日入院。刘女士就在该院住院治疗时期发生的住院用度向保险公司恳求抵偿，保险公司以“除了外责任”为由谢绝抵偿，刘女士遂将保险公司诉至法院要求其赔付住院用度19011元。
保险公司不拥护赔付，理由为：第一，病历中刘女士自述该症状自3年前就已经泛起，刘女士“代谢综合征”系投保前既已经存在的既往症状，不属于保险抵偿规模；第二，刘女士行胃切除了术系减肥手术，属于健美治疗，不是罹患疾病，不属于保险抵偿规模；第三，纵然刘女士所患疾病及治疗名目属于承保规模，凭证保险条约的约定，住院用度核赔金额应为社保纪律的公平住院用度6410元，不搜罗自费部份（自费搜罗全额自费以及部份自费自付二）。
通州法院经审理以为，刘女士地址的公司作为投保人，为刘女士在保险公司处投保瘦弱保险，双方建树保险条约关连。本案争议的焦点在于保险公司所主张的免责事由是否建树。
首先，对于刘女士所患“代谢综合征”是否属于既往症状的下场。刘女士病历中虽有“3年前泛起体重飞快削减，泛起清晰性消瘦”的记实，但身段消瘦是一种罕有的心理形态，并非所有消瘦都能抵达代谢综合征的水平，且保险公司未提交证据证实投保前刘女士已经被医院确诊或者其自己已经确为知道自己患了代谢综合征，保险条约亦不将代谢综合征纳入到被保险人见告的规模。故对于保险公司主张刘女士所患疾病属于既往症的意见不予接管。
其次，对于切胃手术是否属于减肥手术的下场。从医学角度讲，胃切除了术可削减胃容量，对于减肥确有确定辅助。但随着医疗技术的后退，胃切除了术已经是一种治疗代谢综合征的罕用本领，医疗机构为患者行胃切除了术的目的是为了治疗患者所患上症状，而非是为了减肥。故本案所波及的胃切除了术并非纯挚的减肥沃容手术，不能将其重大的归类为健美治疗名目。故对于保险公司主张刘女士所行胃切除了手术系减肥手术、其支出用度不属于保险理赔规模的意见不予接管。
最后，对于保险公司理当赔付的金额。凭证保险条约的约定，理赔规模为“除了社保纪律自费部份之外的公平住院用度”，凭证医院住院用度清单中载明的“自付一6410元”属于涉案保险条约的理赔规模。对于自付二及自费金额部份不属于涉案条约的理赔规模，故对于刘女士主张的该部份诉求，法院不予反对于。对于刘女士主张的住院津贴，亦适宜保险条约约定，法院予以反对于。
最终，法院以为刘女士的诊疗名目属于保险承保规模，保险公司理当在保险条约约定的理赔规模内，抵偿刘女士理赔款6810元。讯断作出后，双方均未上诉。该案件现已经失效。
编纂 杨海 校对于李立军
相关文章：